קרע בלברום ותסמונת התפס במפרק הירך

קרע בלברום

הלאברום במפרק הירך הינו טבעת סחוסית על שפת מכתש האגן - האצטבלום. מתפקד כאטם המוודא סיכה קבועה על ידי הנוזל המפרקי ומונע דליפה של הנוזל. כמו כן הלאברום תורם ליציבות המפרק .

קרע בלברום יכול לנבוע מטראומה אקוטית, ממיקרוטראומה חוזרת כפי שתואר במנגנון הפתולוגי הגורם לתסמונת הצביטה הפמורלית אצטבולרית (FAI).

אבחנה:
באמצעות קליניקה תואמת ובדיקה גופנית המעלה את החשד, אישור האבחנה נעשה על ידי ביצוע MRA (MR Arthrography).
ההחלטה על כריתת הקרע או תיקונו מבוססת על איכות הרקמה הלבראלית וטיב אספקת הדם.
תיקון הקרע מבוצע באמצעות עוגן שהוא מעין בורג זעיר המוחדר לעצם. העוגן מהווה בסיס לחוטים שבאמצעותם תופרים את הלברום ומצמידים אותו לעצם.



ניתוח לתיקון הלברום:
ארתרוסקופיה למפרק הירך מציעה גישה קלה לאזור הנגע הלבראלי לצורך תיקון או כריתה חלקית של האזור הקרוע במידה ולא ניתן לתקנו וכמו כן כרוכה בפחות סיבוכים מאשר ניתוח פתוח לתיקון אותו נגע.

http://www.orthodoc.co.il/185630/%D7%A7%D7%A8%D7%A2-%D7%91%D7%9C%D7%91%D7%A8%D7%95%D7%9D

תסמונת התפס במפרק הירך - Femoroacetabular Impingement Syndrome FAI

זיהוי תסמונת התפס:
התפתחות איטית של כאב מפשעתי. תיתכן חבלה מינורית. הכאב לרוב אינו קבוע, מוגבר ע"י פעילות אתלטית או הליכה או לאחר ישיבה ארוכה, כניסה ויציאה מאוטו, ייתכן כאב לאחר יחסי מין.
מיקום הכאב לרוב קדמי במפשעה, אם כי ייתכן גם כאב אחורי, בישבן או בירך מאחור. תיתכן הקרנה לאורך הירך בחלקו הקדמי או המדיאלי ועד הברך.
לרוב, החולה מתאר את הכאב בעזרת ידו כאשר האצבע המורה מכוונת לקדמת המפשעה, ואילו האגודל מכוון לחלק הצדי והאחורי של המפרק . לרוב הכאב מתואר כעמוק ועמום.
לעתים קרובות האבחנה לא ברורה ומתעכבת זמן רב. חלק מהחולים עוברים פרוצדורות מיותרות עד האבחנה, כגון: לפרוסקופיה, לפרוטומיה, תיקון הרניה מפשעתית או הרניה פמורלית או הרניה של ספורטאים (Sportsman Hernia) או ניתוח גב או ארתרוסקופיה של הברך.

האלמנט האנטומי הגורם לתפס
א. הצד הפמורלי
בליטה (Bump) באזור המעבר בין ראש הירך (הקמור) לבין צוואר הירך (הקעור) יכולה לגרום לתפס מסוג גל זיזים (Cam Impingement). ייתכן שהבליטה נגרמת עקב סגירה מוקדמת של האפיפיזה או שבר או חבלה בילדות (לרוב, החולים לא זוכרים חבלה ספציפית במפרק).

בדיקה פיזיקלית
בעת ביצוע הבדיקה הפיזיקלית יש צורך לבדוק את המפרק הפגוע יחסית לצד השני, את האגן, הגב, הברכיים ואת אורך הרגליים.
בהסתכלות על האגן יש לחפש דלדול שרירים. מבחן טרנדלנבורג עלול להדגים דלדול וחולשה של השרירים האבדוקטוריים עם צניחה של האגן בעת עמידה על הרגל הפגועה (תמונה 9).
בדיקת מפרק הירך תראה הגבלה ברוטציות. מבחן תפס קדמי (Impingement Test) לרוב יהיה חיובי. המבחן מפיק כאב בעת מעבר מאבדוקציה פלקציה ורוטציה חיצונית,
ABER (Abduction External Rotation), לאבדוקציה, כיפוף ורוטציה פנימית (Adduction Internal Rotation) וכנראה נובע מגירוי של ה-Bump בצוואר הירך אל מול הלברום שעל שפת האצטבולום הקדמי לטרלי. מבחן זה יכול להיות מוקל בעת מתיחה של המפרק (תמונה 10). תפס אחורי ניתן להפיק ע"י יישור יתר של המפרק והפקת כאב בעת ביצוע רוטציות (תמונה 11). למדידת הגבלה ברוטציה חיצונית ניתן לבצע מבחן פשוט של מדידת הרוטציה החיצונית בעת הנחת גל על רגל בתנוחה של Figure of 4"" (10).

עקרונות הטיפול
טיפול שמרני
טיפול שמרני כולל נוגדי דלקת, שינוי אופי פעילות, פזיותרפיה, מתיחות, חיזוקי שרירים סביב האגן ואף זריקות של סטרואידים לתוך המפרק או לבורסה.
טיפול ניתוחי (תמונה 17)
עקרונות הטיפול הניתוחי הם אוסטאופלסטיה של האצטבולום אם יש אלמנט של Pincer Impingement, אוסטאופלסטיה של צוואר הפמור אם יש אלמנט של CAM Impingement,
וטיפול בסחוס (שיוף הטריה, הוצאה/תפירה/השתלה של לברום, מיקרו-שברים) (5). אם יש חשד לתפס של הגיד של האיליופסואס ניתן לטפל בו ע"י חיתוכו. הטכניקה הניתוחית יכולה להיות פתוחה או ארתרוסקופית.
המטרה היא להגיע ללברום יציב ומפרק יציב ללא תפס. הטיפול הפתוח בתפס דווח במאמר מצוין של פרופ' גנץ וחב' משווייץ (7). בניסיונם בטיפול ביותר מ-600 חולים עם כאב ותפס במפרק הירך, הם דיווחו על תוצאות טובות בטיפול שכלל פריקה פתוחה של המפרק, ושיוף הבליטות וטיפול בלברום הפגוע. לטענתם, ייתכן שטיפול זה ימנע התפתחות של אוסטאוארתריטיס במפרק הירך. מאז הפך הטיפול הניתוחי לפופולרי והסב את תשומת לבה של קהילת האורתופדים לבעיה הקלינית ולפתרונה האפשרי. במספר מרכזים בעולם וגם בישראל יש ניסיון הולך ונצבר בניתוח הארתרוסקופי לטיפול בתפס, עם תוצאות ביניים טובות (9).
תיאור הטכניקה הניתוחית הארתרוסקופית
החולה מושכב על הגב או על הצד. מבוצעת מתיחה של שתי הרגליים כדי לאפשר כניסה למפרק ללא פגיעה בלברום האצטבולרי, מצד אחד, ובסחוס ראש הירך, מצד שני. לרוב, מבוצעת הכניסה תוך כדי שיקוף רנטגן.
משתמשים ב-3-2 פתחים קטנים (Portals) בגודל של כ-1 ס"מ, הן להסתכלות והן לעבודה בתוך המפרק (2). במדור הפנימי (המוגבל ע"י הלברום) מבוצע טיפול בנזקי סחוס ע"י שיוף הסחוס או הטריה או מיקרו-שברים (כאשר הנזק עמוק). מבוצעת הערכה של יציבות הלברום וטיפול בקרע לברלי (ע"י שיוף או הטריה או תפירתו ע"י עוגנים לעצם). אם יש בליטה או כיסוי יתר של שפת האצטבולום, ניתן לשייפה (Pincer Osteoplasty). בקרע של הליגמנטום טרז ניתן לבצע הטריה או כריתה.
במדור הפריפרי (פריפרית לטבעת הלברום) מבוצעת סקירה של המפרק, הוצאת גופים חופשיים ושיוף של הבליטה במעבר ראש-צוואר (Cam Osteoplasty). ניתן לבצע חיתוך של גיד האיליו-פסואס מתוך המפרק.

http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3950&sheetid=212